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{"sheet":"Sheet1","index":0,"n_rows":27,"n_cols":6,"rows_kept":27,"merged":[[0,0,0,7],[1,0,1,1],[1,6,1,7],[2,0,2,1],[2,2,2,4],[2,6,2,7],[3,0,3,1],[3,2,3,4],[3,6,3,7],[4,0,5,1],[4,2,4,7],[5,2,5,7],[6,0,7,1],[6,2,6,7],[7,2,7,7],[8,0,18,1],[8,2,8,7],[9,2,9,7],[10,2,10,7],[11,2,11,7],[12,2,12,7],[13,2,13,7],[14,2,14,7],[15,2,15,7],[16,2,16,7],[17,2,17,7],[18,2,18,7],[19,0,19,1],[19,2,19,7],[20,0,20,2],[20,3,20,7],[21,0,21,2],[21,3,21,7],[22,0,22,7],[23,0,23,7]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["体检中心预检分诊调查表"]
["姓名",null,null,"性别",null,"身份证号码"]
["家庭住址",{"$nulls":4},"联系电话"]
["体检类别",null,"□入职体检　□健康体检　□健康证",null,null,"体检当日体温"]
["流行病史",null,"1.体检前28天内有境外及中高风险地区旅居史　　　　□是       □否"]
[null,null,"2.体检前21天内有国内及境外中高风险地区人员、物品接触史　　　□是       □否"]
["接触史",null,"3.体检前21天内有国内中高风险地区旅居史人员接触史　　　　□是       □否"]
[null,null,"4.聚集性发病接触史：14天内，在小范围场所（如家庭、办公室、学校），出现2例及以上发热和（或）呼吸道症状的病例　　　　　□是       □否"]
["高风险岗位人员",null,"5.医疗机构内的发热门诊、隔离病房、新冠核酸检验等存在高风险暴露的医务人员　□是   □否"]
[null,null,"6.从事呼吸道标本采集和检测的工作人员　　　□是       □否"]
[null,null,"7.国际交通运输工具从业人员　　　□是       □否"]
[null,null,"8.船舶引航员等登临外籍船舶作业人员　　　□是       □否"]
[null,null,"9.移民、海关以及市场监管系统一线工作人员　　　□是       □否"]
[null,null,"10.进口冷链食品（含外包装）监管和从业人员　　　□是       □否"]
[null,null,"11.口岸进口货物直接接触人员　　　□是       □否"]
[null,null,"12.集中隔离医学观察场所工作人员　　　□是       □否"]
[null,null,"13.接驳转运工作人员　　　　□是       □否"]
[null,null,"14.“快捷通道”工作人员　　　　□是       □否"]
[null,null,"15.其他经风险研判确定的高风险岗位人员　　　　□是       □否"]
["十大临床症状",null,"□发热　　□干咳　 □鼻塞　 □流涕　 □咽痛等呼吸道症状　　□腹泻等消化道症状\n□乏力 　　□肌痛 　□结膜炎　 □嗅觉味觉减退等其他症状　　□以上均无"]
["最近一次核酸检测时间："]
["新冠疫苗接种情况",null,null,"接种了      针，共     针，最后一针接种日期："]
["　　特别提醒：根据《传染病防治法》《治安管理处罚法》等法律规定，如果您隐瞒上述情况或者拒绝配合开展调查等处置措施的，将承担相应法律责任。"]
["　　本人承诺所述属实，如有不实之处，自愿承担一切后果和法律责任。"]
[{"$nulls":4},"　　　签字："]
[]
[{"$nulls":5},"年　　　月　　　日　"]